申请人： [姓名]，男/女，汉族，身份证号码： [身份证号码]，住址： [住址]。因 [案由] 一案向我院申请财产保全。现根据《民事诉讼法》第一百零二条规定，特此提出反担保申请，申请以 [反担保方式] 用于反担保。现将反担保的情况如下：
申请人拟以 [反担保方式] 作为反担保。[反担保方式] 具体为： [详细说明反担保方式]。
反担保人为 [反担保人姓名]，男/女，汉族，身份证号码： [身份证号码]，住址： [住址]。反担保人具有完全民事行为能力，符合《民事诉讼法》第一百零二条第二款规定的反担保人资格。
反担保标的为 [反担保标的名称]，价值 [反担保标的价值] 元。反担保标的的所有权属于反担保人，不存在任何抵押、质押或其他限制处分的情形。
反担保权的范围为：本案财产保全措施解除后，如果申请人不能履行法院判决确定的义务，反担保标的应优先于申请人的其他财产用于清偿。反担保权自法院裁定准予反担保之日起生效，至法院对本案作出终审判决并执行完毕之日止。
反担保人履行反担保义务的期限为法院裁定准予反担保之日起至法院对本案作出终审判决并执行完毕之日止。反担保人履行反担保义务的方式为：在法院裁定解除财产保全措施后，申请人不能履行法院判决确定的义务时，反担保人应按照法院的执行命令，将反担保标的移交法院处置。
申请人承诺：如法院准予反担保，申请人将在反担保权存续期间对反担保标的妥善保管，不得处分或者毁损反担保标的。如果申请人违反上述承诺，反担保人有权向法院申请撤销反担保。
本申请书如有虚假，申请人愿承担相应的法律责任。本申请书一式两份，一份交法院，一份留备。
此致
[审理法院名称]
申请人： [申请人姓名]
申请日期： [申请日期]
