一、委托事项（请写明所委托的保全内容，如查封、扣押、冻结等）
二、申请法院（请写明向哪个法院申请，需标注法院全称）
三、申请人信息（自然人申请人需提供姓名、身份证号码、联系电话、住所；法人申请人需提供单位名称、组织机构代码证号码、法定代表人姓名、联系电话、住所）
四、被申请人信息（自然人被申请人需提供姓名、身份证号码、联系电话、住所；法人被申请人需提供单位名称、组织机构代码证号码、法定代表人姓名、联系电话、住所）
五、被保全财产的具体情况（请详细写明被保全财产的种类、数量、价值、所在位置等信息）
六、提出申请的理由（请简述申请财产保全的事实依据、法律依据及保全申请存在的必要性）
七、证据清单（请列出申请财产保全提供的证据清单，并写明证据来源）
八、委托代理人（请写明委托代理人的姓名、身份证号码、联系电话，并附委托代理人的授权委托书，授权委托书需明确委托范围、权限等）
九、保全期限（请写明申请的财产保全期限，一般从裁定送达之日起不超过30日；因特殊情况确需延长的，自上次保全期满后经再申请，仍可以不超过30日为限予以延长）
十、担保情况（请写明申请财产保全的担保方式，如提供保证金、抵押物等）
十一、本次委托是否允许代理人在保全期间提供担保（请务必写明，如允许请填“允许”，如不允许请填“不允许”）
十二、其他事项（请写明本委托事项的其他相关事项）
委托人签名（盖章）：
委托日期： 年 月 日
附：委托代理人授权委托书委托人：
被委托人（代理人）：
鉴于：
1、申请人为 （当事人姓名/名称）。
2、被申请人为 （当事人姓名/名称）。
3、委托申请诉前财产保全事务，特委托 （代理人姓名）为本人代理人，向 （法院名称）申请查封、扣押或冻结 （具体财产名称）。
上述委托人授权委托代理人在本委托权限内代为签收法律文书，本委托书自签发之日起生效。
委托人签章：
代理人签章：
日期： 年 月 日
注意事项：1、诉前财产保全委托书应当载明申请法院、申请人信息、被申请人信息、被保全财产具体情况、提出申请的理由、证据清单、委托代理人、保全期限、担保情况、是否允许代理人在保全期间提供担保等事项。
2、诉前财产保全委托书应当签名盖章。
3、申请诉前财产保全应当提供担保，担保方式主要有提供保证金、抵押物等。
4、委托代理人申请诉前财产保全应当提交授权委托书。
5、诉前财产保全期限一般从裁定送达之日起不超过30日，因特殊情况确需延长的，自上次保全期满后经再申请，仍可以不超过30日为限予以延长。
