尊敬的（法院名称）：
申请人（申请人姓名），男/女，职业：__，住址：__，联系电话：__，特向贵院申请对被申请人（被申请人姓名）银行账户、车辆、房产等总计不低于十万元的财产实施诉前财产保全措施。
事实与理由：
法律依据：
申请事项：
证据清单：
申请人保证提供证据材料真实有效，若有虚假陈述，愿意承担一切法律责任。
此致
（法院名称）
申请人： （申请人姓名）
日期： （日期）
