**一、申请人基本信息**
**二、诉讼/执行案号**
**三、被申请人信息**
**四、原裁决/执行依据**
**五、保全措施**
**六、撤销保全请求事由**
**七、撤销保全申请书的请求**
**八、证据或证明材料**
**九、说明**
**十、受理单位**
此致
____________（执行法院）
具状人：____________
日期：____________
